Лапароскопическая холедохолитотомия — удаление камней из желчных протоков
Малоинвазивная ревизия общего желчного протока позволяет удалить камни во время лапароскопической операции. Тактика — транскистозная ревизия, холедохотомия или ERCP — определяется анатомией протоков, размером и локализацией камней и возможностями конкретной клинической ситуации.
Цель — очистить желчные протоки и устранить источник новых камней
При одновременных камнях желчного пузыря и холедоха лапароскопическая ревизия протока может сочетаться с холецистэктомией в рамках одного хирургического этапа. SAGES рассматривает такой single-stage подход как эффективный вариант наряду с ERCP + холецистэктомией.
Перед операцией строим карту желчных путей
УЗИ + биохимия
Начальная оценка: расширение протоков, билирубин и печеночные пробы.
МРХПГ / EUS
При сохраняющемся подозрении без достаточного подтверждения на УЗИ ESGE рекомендует МРХПГ или эндоскопическое УЗИ.
Количество и размер
Размер, количество и локализация камней влияют на выбор транскистозного или трансхоледохального доступа.
Анатомия протоков
Оцениваем диаметр холедоха, пузырный проток, стриктуры и возможность безопасной ревизии.
Через пузырный проток или непосредственно через холедох?
Транскистозная ревизия
Наиболее подходит для небольших дистальных камней при благоприятной анатомии пузырного протока. Позволяет избежать рассечения холедоха.
Холедохотомия
Крупные, проксимальные или многочисленные камни могут требовать прямого доступа к холедоху. SAGES рекомендует рассматривать холедохотомию при диаметре общего желчного протока ≥7 мм, чтобы уменьшить риск послеоперационной стриктуры.
Холедохоскопия: контроль внутри протока
При трансхоледохальной ревизии доступ формируется продольно. Камни могут удаляться промыванием, корзинкой под контролем холедохоскопа, а сложные — после фрагментации. После санации проток проверяют на остаточные конкременты.
Холецистэктомия / доступ
Формируем безопасный лапароскопический доступ к билиарной зоне.
Оценка протоков
Холангиография, УЗИ или холедохоскопия — по клинической ситуации.
Вход в холедох
При трансхоледохальном варианте выполняется продольная холедохотомия.
Удаление камней
Камни извлекают под контролем зрения корзинкой; сложные конкременты могут потребовать литотрипсии.
Контроль санации
После извлечения проверяем протоки на остаточные камни и выбираем способ закрытия.
Не противопоставляем методы — выбираем оптимальный маршрут
SAGES отмечает, что данные не демонстрируют четкого универсального превосходства одного способа лечения холедохолитиаза. Решение зависит от клиники, анатомии, оборудования и опыта команды.
Восстановление определяет не календарь, а течение лечения
После стабилизации состояния — ранняя ходьба и профилактика тромбозов по показаниям.
Питье и питание восстанавливают постепенно в зависимости от состояния и течения операции.
Оценивают боль, температуру, билирубин, печеночные показатели и признаки желчеистечения или обструкции.
Срок зависит от сложности ревизии, способа закрытия протока и клинического восстановления; фиксированные 2–3 дня не гарантируем.
Что обсуждаем до вмешательства
Желчеистечение
Индивидуальный риск зависит от состояния протоков, воспаления, камней и объема вмешательства.
Остаточные камни
Индивидуальный риск зависит от состояния протоков, воспаления, камней и объема вмешательства.
Кровотечение
Индивидуальный риск зависит от состояния протоков, воспаления, камней и объема вмешательства.
Холангит / инфекция
Индивидуальный риск зависит от состояния протоков, воспаления, камней и объема вмешательства.
Стриктура желчного протока
Индивидуальный риск зависит от состояния протоков, воспаления, камней и объема вмешательства.
Необходимость ERCP или другого вмешательства
Индивидуальный риск зависит от состояния протоков, воспаления, камней и объема вмешательства.
Есть камни в холедохе? Просмотрим обследования и определим тактику
Желательно иметь УЗИ, биохимию крови, МРХПГ/EUS/КТ и материалы предыдущей ERCP, если она уже выполнялась.
+380 95 356 6412г. Киев, Харьковское шоссе 121, корпус "D", этаж 3.
laparoscopy.kiev.ua@gmail.com