Лапароскопическая хирургия при морбидном ожирении

 Лапароскопическую хирургию при ожирении применяют у пациентов с морбидным ожирением. Лапарокопия подразумевает использование специального эндоскопа (лапароскопа) для визуализации органов брюшной полости а также использованием специальных инструментов, позволяющих выполнять небольшие (5-10 мм) разрезы на передней брюшной стенке.
Данный пост ответит на следующие вопросы:

• Что такое морбидное ожирение?

• Медицинские и хирургические виды лечения при морбидном ожирении

• Как проводятся лапароскопические операции при ожирении (бариатрическая хирургия)

• Ожидаемые результаты после проведения бариатрических операций

• Что можно ожидать после лапароскопических бариатрических операций?
Что такое морбидное ожирение?

Морбидное ожирение определяют разными методам. Один из наиболее распространенных методов – определение индекса массы тела (ИМТ). 

ИМТ = масса тела/рост2 (кг/м2).

В тех случаях, когда ИМТ составляет 40 и выше, то даже при отсутствии осложнений ожирения, говорят о морбидном (болезненном) ожирении. При наличии таких осложнений ожирения как сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертония, дислипидемия, и патология суставов нижних конечностей, ожирение классифицируется как морбидное уже при ИМТ 35 кг/м2 и выше. При ИМТ>45 кг/м2 говорят о супер-ожирении.

При ожирении существует много методов лечения: низкокалорийная диета, лекарственная терапия, психотерапия, физические нагрузки. Однако, единственным методом с доказанной эффективностью в отдаленных результатах является хирургическое вмешательство!
Какие причины возникновения морбидного ожирения?

Морбидное ожирение – это результат комбинации генетических, психологических, социальных и культурных факторов, факторов окружающей среды, которые приводят к нарушению регуляции аппетита и метаболизма энергии. Морбидное ожирение возникает не по причине отсутствия самоконтроля пациента.
Медикаментозное лечение ожирения

В 1991 году ученые пришли к выводу, что нехирургические методы лечения не эффективны при морбидном ожирении в долгосрочной перспективе. Это было доказано тем фактом, что все пациенты, которым проводили нехирургическую коррекцию веса набирали сброшенный вес в течении последующих 5 лет. При отмене медикаментозного лечения пациенты как правило стремительно набирают сброшенный вес. Многие программы по снижению веса включают модификацию стиля жизни, низкокалорийную диету и повышенную физическую активность. Однако такие программы не имеют эффективности в долгосрочной перспективе.
Хирургическое лечение

Как было выяснено на основании длительных исследований, максимальный эффект при лечении ожирения имеет хирургическая операция (бариатрическая хирургия). Только хирургическое лечение даёт возможность решить эту проблему окончательно. В настоящее время в мире наиболее часто используется три вида операции при ожирении. Эти три операции были отобраны многолетней эволюцией бариатрической хирургии, как дающие максимальный эффект в отношении снижения веса при одновременном минимальном уровне побочных проявлений.
Желудочное шунтирование

Желудочное шунтирование (Roux-en-Y gastric bypass) – операция подразумевает уменьшение желудка с созданием его объема, которое вмещает 1 яйцо. Это позволяет уменьшить объем употребляемой пищи. Во время операции хирург соединяет эту часть желудка с тонкой кишкой, выключая из пищеварения верхние отделы тонкой кишки. Это дает возможность снизить абсорбцию питательных веществ (белков, жиров и углеводов) в тонкой кишке.


Преимущества операции

• Значительное снижение веса в долгосрочной перспективе (60-80% от исходной массы тела)

• Снижение количества употребляемой пищи

• Повышение утилизации энергии

• Вызывает изменения продукции гормонов в кишечнике, что приводит к снижению аппетита и ускоряет насыщение при приеме пищи

Недостатки операции

• Является более технически сложной операцией в сравнении с бандажированием и рукавной гастропластикой, и потенциально повышает риск осложнений

• Может приводить к длительному дефициту витаминов и минералов (витамин В12, железо, кальций, фолиевая кислота)

• Более длительное пребывание в стационаре после операции (в справнении с бандажированием)

• Требует соблюдения рекомендаций по диете, приема витаминов и минералов.

Рукавная гастропластика 

При рукавной гастропластике удаляют 75% желудка. Эта операция заключается в продольной резекции тела и дна желудка таким образом, что из малой кривизны желудка формируется длинный и тонкий «рукав» внутренним диаметром около 1 см.


Преимущества операции
• Уменьшение объема желудка

• Значительное и резкое снижение массы тела, статистически сопоставимо с таковым после шунтирования. Снижение массы тела на 50% от исходной в течении 3-5 лет

• Не требует использования инородных тел (в отличии от бандажирования) и изменения хода пищи по желудочно-кишечному тракту

• Длительность пребывания в стационаре в среднем – 2 дня

• Приводит к гормональным изменениям в кишечнике, что приводит к снижению аппетита, голода и ускоряет насыщение

Недостатки операции

• Невозвратная операция (невозможна реверсия)

• Приводит к длительному дефициту витаминов

• Частота послеоперационных осложнений выше в сравнении с бандажированием.
Бандажирование желудка
Способ хирургического лечения ожирения, заключающийся в наложении бандажа на верхний отдел желудка. Бандаж — это кольцо, которое в месте наложения создаёт сужение просвета желудка, тем самым разделяя его на два отдела — на маленький желудок (над бандажом) и большой желудок (под бандажом). Рецепторы насыщения, которые сигнализируют нам о том, что желудок заполнен, находятся именно в верхнем отделе желудка. Поскольку ёмкость малого желудка над кольцом совсем небольшая (10-15 мл), он очень быстро заполняется маленьким количеством пищи, тем самым возбуждая рецепторы насыщения. Ощущение переполнения желудка, возникающее при этом, заставляет человека остановиться в дальнейшем поглощении пищи, вследствие чего потребление калорий существенно снижается и начинается снижение веса. Поскольку бандаж работает путём создания сужения просвета желудка и путём ограничения прохождения пищи, он является ярким примером рестриктивной (ограничительной) операции.


Преимущества операции

• Уменьшение объема желудка

• Снижение массы тела на 40-50% от исходной

• Не требует резекции желудка и изменения направления хода пищи по кишечнику

• Длительность госпитализации 24 часа, в некоторых центрах пациента выписывают в день операции

• Возможно провести реверсию в другой вид операции и вернуть желудок в прежнюю форму, удалив манжету

• Характеризуется наименьшим числом послеоперационных осложнений и летальностью среди всех бариатрических операций

• Риск развития дефицита витаминов и минералов минимален

Недостатки операции

• Медленное снижение веса в сравнении с другими операциями

• Большая часть пациентов сбрасывает меньше 50% исходной массы тела

• Требует использование инородного тела в организме

• Может приводить к таким осложнениям как соскальзывание манжеты и образование пролежня желудка в редких случаях

• Могут возникать механические проблемы с манжетой и портом в редких случаях

• Может приводить к растягиванию и расширению пищевода, если пациент переедает

• Требует строгого соблюдения диеты и регулярных визитов к врачу после операции

• Наиболее высокая частота повторных операций
Какие преимущества лапароскопической операции?

• Уменьшение боли в послеоперационном периоде

• Меньше срок пребывания в стационаре

• Снижение риска раневых осложнений и инфекции

• Быстрое возвращение к нормальной активности и к работе

• Лучший косметический эффект
Кто является кандидатами для лапароскопических операций при ожирении?

1. Пациенты с индексом массы тела выше 40 кг/м2 или выше 35 кг/м2 с хотя бы одним заболеванием, ассоциированныйм с ожирением (сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия, апноэ во время сна, и т.д.)

2. У пациентов не должно быть подтвержденной причины морбидного ожирения (метаболических или эндокринных)

3. Наличие у пациентов объективно измеряемых осложнений ожирения (психических, социальных, экономических) а также заболеваний (гипертония, диабет, заболевания сердца, дыхательной системы, ночное апноэ, артрит или остеоартроз).

4. Пациент должен быть полностью информирован о характере планируемого оперативного вмешательства, возможных осложнениях, рисках и последствиях.

5. У пациента должно быть понимание необходимости и желание быть под наблюдением доктора много лет после операции.

6. У пациента должны быть в анамнезе попытки сбросить вес нехирургическими методами, которые были безуспешны.

 

Какая подготовка к операции рекомендована?

1. Обследование у доктора для определения являетесь ли Вы кандидатом для лапаросокпической бариатрической операции.

2. Психиатрическое и психологическое обследование для оценки возможностей пациента принять изменения после операции.

3. Консультации смежных специалистов (кардиолога, пульмонолога, эндокринолога)

4. После получения подробной информации от хирурга по потенциальным рискам и преимуществам операции

5. Ваш хирург может рекомендовать очистить кишечник перед операцией (прием слабительных средств)

6. Накануне вечером или утром перед операцией необходимо принять душ

7. После полуночи накануне операции необходимо воздержаться от приема пищи и любой жидкости, за исключением лекарств, рекомендованных доктором, запивая их глотком воды

8. Необходимо прекратить прием таких препаратов как аспирин, антикоагулянты, противовоспалительные средства и витамин Е за несколько дней до операции

9. Рекомендуется прекратить курить перед операцией

 

Как проводится лапароскопическая операция?

Лапаросокпическая операция – это вид хирургического вмешательства при котором операции на внутренних органах проводят через небольшие (обычно 0,5—1,5 см) разрезы в брюшной стенке (количество разрезов может быть от 4 до 6), в то время как при традиционной хирургии требуются большие разрезы.

Основной инструмент в лапароскопической хирургии — лапароскоп: телескопическая трубка, содержащая систему линз и обычно присоединённая к видеокамере. Современные лапароскопы оснащены цифровыми матрицами и обеспечивают изображение высокой четкости. К трубке также присоединён оптический кабель, освещённый «холодным» источником света (галогеновая или ксеноновая лампа). Брюшная полость наполняется углекислым газом (наложение карбоксиперитонеума) для создания оперативного пространства. Фактически, живот надувается как «воздушный шар», стенка брюшной полости поднимается над внутренними органами как купол.
Что происходит, если операцию невозможно выполнить лапароскопически?

Очень редко возникают ситуации, когда невозможно выполнить операцию лапаросокопически. Причинами конверсии лапароскопической операции в открытую могут стать наличие спаечного процесса в брюшной полости в результате предшествующих операций, невозможность визуализировать органы и кровотечение во время операции.

Решение о проведении открытой операции принимает хирург до или во время операции. Решение о переходе от лапароскопической операции в открытую не является осложнением, такое решение хирург принимает только для безопасности пациента.
Что Вам необходимо ожидать в день операции?

• Вас госпитализирую в клинику в день оперативного вмешательства

• Подготовка к операции обычно подразумевает смену одежды на больничный халат

• Медицинская сестра установит внутривенный катетер для введения необходимых препаратов

• Перед операцией Вам будут назначены и введены лекарства для подготовки к операции (премедикация)

• С Вами проведет беседу анестезиолог с обсуждением анестезии

• Вы будете под воздействием общей анестезии во время операции, которая может длиться несколько часов

• После операции, когда Вы полностью проснетесь, Вы будете переведены в палату

• Большинство пациентов проводят в стационаре одни сутки, однако могут понадобиться дополнительные дни пребывание в стационаре для восстановления после операции
Каковы ожидаемые результаты после лапароскопической бариатрической операции?

Потеря веса!!!

Частота успеха в потере веса несколько выше при проведении желудочного шунтирования в сравнении с рукавной гастропластикой и бандажированием, но все указанные виды операци дают хорошие и отличные результаты. Большинство исследований показывают потерю в весе на 50% в течении одного года после операции. Снижения веса происходит в течении 18-24 месяцев после операции. Незначительный набор веса возможен в последующие 2-5 лет после операции.

Снижение массы тела также улучшает такие состояния, как ночное апноэ, гипертония, диабет и уровень холестерина. Большинство пациентов отмечают улучшение настроения и других психологических и социальных аспектов после операции.
Какие осложнения могут возникнуть?

Не смотря на то, что оперативное вмешательство является безопасным, возможно возникновение осложнений.

Послеоперационная летальность после лапаросокпических бариатрических операций составляет 2%. Возможными осложнениями являются раневая инфекция, расхождение послеоперационной раны, формирование абсцессов, недостаточность линии степлерного шва, перфорация кишечника, кишечная непроходимость, язва желудка, легочные проблемы, тромбозы глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболия легочной артерии. Некоторые осложнения могут требовать проведения повторной операции.

Специфическими осложнениями, при которых необходима повторная операция являются расширение сформированного желудочного кармана, постоянная рвота, изжога или отсутствие эффекта в виде снижения веса. Повторная операция может подразумевать ревизию с целью устранения причины осложнения либо реверсии (перевода одной бариатрической операции в другую).

Наличие камней в желчном пузыре является обычной находкой у пациентов с ожирением. Появление симптомов желчнокаменной болезни со снижением веса является очень частым явлением. Поэтому многие хирурги рекомендуют удаление желчного пузыря во время операции по поводу ожирения.

После желудочного шунтирования может развиваться дефицит витамина В12, железа и фолиевой кислоты. Прием соответствующих препаратов компенсирует недостаток перечисленных веществ.

Еще одним потенциальным осложнением желудочного шунтирования является демпинг-синдром, сопровождающийся болью в животе, тяжестью, потливостью и слабостью, диареей после приема пищи. Предотвращение приема пищи, богатой углеводами может снизить проявления демпинг-синдрома.
Чего ожидать после операции?

Обычно пациент находится в стационаре 1-3 дня после лапароскопической операции. После операции у Вас будет зонд, установленный через носовой ход. И Вам будет запрещено есть и пить, пока зонд не будет удален. На следующий день после операции не нужно находиться в постели. Необходимо сидеть, вставать с кровати и ходить по палате. Также необходимо выполнять дыхательные упражнения после операции. Вам будут вводить обезболивающие препараты при необходимости. Важным является не терпеть боль, а своевременно сообщать о наличии боли медицинскому персоналу.

В первые сутки после операции Вам может быть проведено рентгенологическое исследование желудка с контрастом, которое дает хирургу информацию о состоятельности швов перед тем, как разрешить Вам принимать пищу. Если все швы состоятельны, Вам будет разрешено принимать один глоток жидкости каждый час. Объем принимаемой жидкости постепенно будет увеличиваться. Некоторые хирурги рекомендуют употреблять детское питание или измельченную до жидкого пюре пищу. Такую диету необходимо соблюдать на протяжении 1-2 недель.

Легкая физическая активность рекомендована после операции в виде ходьбы, также важно продолжать выполнение дыхательной гимнастики в домашних условиях. Болевой синдром после лапароскопических операций, как правило, мало выражен, однако некоторым пациентам необходимо продолжить прием обезболивающих препаратов.

После операции крайне важно соблюдать рекомендации доктора. Вы сможете вернуться к нормальной физической активности через 1-2 недели после операции. Такая активность подразумевает прием душа, ходьба, подъем по лестнице, работа и легкие упражнения. Необходимо назначить повторную консультацию с доктором через 2 недели после операции.
Когда необходимо обратиться к доктору?

• Повышение температуры тела больше 39°С

• Кровотечение

• Вздутие живота и боли в животе

• Постоянная тошнота и рвота

• Озноб

• Постоянный кашель и одышка

• Затруднение глотания, которое не проходит несколько недель

• Появление жидкости из любого из разрезов

• Отек голеней и стоп

Запись опубликована в рубрике Без рубрики. Добавьте в закладки постоянную ссылку.

2 комментария: Лапароскопическая хирургия при морбидном ожирении

  1. rehabaddictru говорит:

    Операция БПШ является на сегодняшний день наиболее сложной, но в то же время и наиболее эффективной для лечения морбидного ожирения. О чем свидетельствует и многолетний опыт ее применения за рубежом.

  2. spravocnikpolekarstvam.ru говорит:

    После любой операции по поводу морбидного ожирения пациент должен пожизненно наблюдаться специалистом. Иногда и в отдаленном периоде может возникнуть необходимость в проведении диагностических и лечебных процедур. В течение первого года после операции наблюдение проводится каждые три месяца. Оценивается динамика потери массы тела, течение заболеваний, которыми пациент страдал до операции. После стабилизации массы тела контрольные осмотры необходимы ежегодно. Есть ли какие-либо противопоказания к операции, связанные с возрастом пациента или другими индивидуальными особенностями?

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *